Экспертиза качества медицинской помощи населению

Содержание:

Проведение экспертизы качества медицинской помощи

В настоящее время экспертизе качества медицинской помощи уделяется особое внимание. Она является основной частью системы контроля за оказанием соответствующих услуг. Главная цель проведения экспертизы качества медицинской помощи — обнаружение как грубых, так и мелких нарушений при ее оказании. Уполномоченные лица оценивают показатель своевременности, изучают схему лечения и результаты диагностики, на основании которых были назначены терапевтические мероприятия. Порядок проверки строго регламентирован.

Экспертиза качества медицинской помощи — это осуществление ряда мероприятий, в процессе проведения которых уполномоченные лица проверяют своевременность оказания услуг, уровень эффективности назначенного лечения, а также выясняют тот факт, был ли достигнут запланированный изначально результат.

Другими словами, оценка всегда проводится по нескольким параметрам. К ним относятся следующие:

  • Своевременность оказания услуг.
  • Грамотность выбора тех или иных методов диагностики.
  • Эффективность назначенного лечения.
  • Течение реабилитационного периода.
  • Степень достижения положительного результата.

Порядок осуществления экспертизы качества оказания медицинской помощи строго регламентирован нормативными документами.

Законодательная база

В данном вопросе главным является ФЗ №323, в котором отражены основы охраны здоровья населения Российской Федерации. Документ был утвержден в 2011 году. При осуществлении экспертизы качества медицинской помощи уполномоченные лица опираются на 64 статью данного документа.

Вторым по значимости является Приказ №422АН. В данном документе прописаны критерии оценки экспертизы качества медицинской помощи. Информация относительно государственного контроля отражена в Постановлении Правительства №1152 (утверждено в 2012 году).

Существует и приказ об экспертизе качества медицинской помощи №230. Он регламентирует порядок организации и проведения проверки, ее сроки и объемы. Данный приказ об экспертизе качества медицинской помощи относится к документам, принятым с целью развития в стране системы ОМС.

Случаи, подлежащие проверке

Как правило, экспертиза проводится в отношении уже предоставленных услуг. То есть случаи считаются завершенными. Экспертиза качества оказания медицинской помощи в подобных ситуациях подразумевает изучение амбулаторной карты пациента и протоколов вызова бригады, например, по месту проживания или работы.

В обязательном порядке проверке подлежат следующие случаи:

  • Итогом лечения человека стал летальный исход.
  • Во время проведения терапии зафиксированы эпизоды осложнений или внутрибольничного инфицирования.
  • После лечения пациент инициировал обращение в МСЭ с целью присвоения ему категории инвалидности. Особенно тщательно экспертиза качества медицинской помощи в медицинской организации проводится в том случае, если заявитель относится к группе трудоспособного населения.
  • При наличии одной и той же патологии пациента в течение года неоднократно госпитализировали.
  • Срок лечения слишком короткий или, напротив, крайне длительный.
  • Расхождение диагнозов при получении консультации у нескольких специалистов.

Отдельно стоит выделить основание для проведения экспертизы контроля качества медицинской помощи, при котором инициирование проверки осуществляется со стороны заинтересованных лиц. Ярким примером являются жалобы родственников или самого пациента.

Это основной список случаев, подлежащих экспертизе. При необходимости он может быть расширен. В норме, заведующий клиники должен проверять не менее половины законченных случаев. При этом его заместители также обязаны осуществлять контроль за качеством предоставления услуг. В среднем они проверяют до 50 случаев в течение одного квартала.

Нюансы относительно порядка проведения экспертизы

Данный вопрос регламентируется ФЗ №323 (в частности, статьей 64, частями 3 и 4). Согласно информации, отраженной в этом Федеральном Законе, система экспертизы качества медицинской помощи подразумевает проверку оказания как платных, так и бесплатных услуг.

Касаемо ОМС. Данный вопрос строго регламентирован законами, постановлениями и приказами. В связи с имеющейся нормативной базой проверка качества оказанных услуг осуществляется, как правило, без проблем.

Иная ситуация обстоит с платной помощью. В настоящее время отсутствует нормативная база, регламентирующая данный вопрос. В ФЗ №323 указано лишь то, что проверка должна осуществляться согласно алгоритму, разработанному уполномоченным органом. В настоящее время данный порядок действий не утвержден. Это значительно затрудняет проведение экспертизы медицинской помощи, оказанной на платной основе. Но это не означает, что проверка невозможна.

Экспертиза помощи, предоставленной по ОМС

Порядок действий в этом случае строго регламентирован. В связи с этим проблемные ситуации возникают крайне редко.

Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи в ОМС заключается в проверке соответствия предоставленных услуг следующим документам:

  • Договору.
  • Клиническим рекомендациям. Другими словами, это протоколы лечения тех или иных патологий. В данных документах указаны и особенности терапии в различных условиях.
  • Нормативной документации.

Для осуществления проверки назначается уполномоченное лицо. Данный человек в обязательном порядке должен быть включен в реестр экспертов территориального значения. Это условие строго регламентировано Приказом №230, принятым в 2010 году.

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде целевой и плановой проверки. Первая проводится согласно общим правилам. Как правило, соответствующие мероприятия начинают осуществляться спустя месяц после получения счетов на оплату услуг клиники, которые были предоставлены гражданам в рамках ОМС.

Целевая экспертиза проводится в следующих ситуациях:

  • В учреждение с жалобами обращались родственники пациента или он сам. При этом они утверждали, что медицинская помощь в данном учреждении недоступна и услуги предоставляются некачественно.
  • Итогом лечения стал летальный исход.
  • После проведения терапевтических мероприятий пациент трудоспособного возраста написал заявление в МСЭ по поводу присвоения ему категории инвалидности.
  • Человек повторно обращался за помощью в медицинское учреждение. При этом его посещения должны носить обоснованный характер. Сроки повторного обращения — 30 дней после амбулаторного лечения и 3 месяца после стационарного.
  • Терапевтические мероприятия проводились не в соответствии с установленными сроками.

При выполнении данного вида проверки уполномоченное лицо строго соблюдает план экспертизы качества медицинской помощи. Человек обязан оценить соответствие оказанных услуг всем установленным нормам. Пропуск даже одного пункта является грубейшим нарушением.

Цель проведения плановой экспертизы — оценка соответствия сроков, объемов и качества услуг, предоставленным пациентам, разделенным по следующим критериям:

  • Возрасту.
  • Патологии (или группе заболеваний).
  • Условиям, отраженным в договоре на оказание услуг в рамках ОМС.
  • Этапу помощи.

Как правило, документы отбираются случайным образом. Затем эксперт тщательно изучает медицинские карты пациентов с целью выявления как мелких, так и грубых нарушений, повлекших за собой значительное ухудшение самочувствия застрахованных лиц. Кроме того, оцениваются риски возникновения неблагоприятных последствий, изучается расход ресурсов организации, а также рассматриваются все поступившие жалобы.

Применение мультидисциплинарного подхода

В настоящее время данный метод считается наиболее точным. Мультидисциплинарный подход применяется на практике с 2016 года. Его суть заключается в привлечении экспертов более чем по одному профилю. Это нужно для того, чтобы тщательно изучить качество оказания специализированной помощи абсолютно на всех ее этапах.

Как методические, так и организационные принципы применения метода на практике регламентированы Письмом №8546/30-5/и, которое утверждено в сентябре 2016 года.

Основным поводом для проведения экспертизы с использованием мультидисциплинарного подхода являются жалобы пациента или его родственников. При этом они должны быть связаны с некачественным оказанием услуг.

Судебная экспертиза

Под данным понятием понимается огромный комплекс исследований. В экспертизе принимают участие специалисты с судебно-медицинскими познаниями.

Существует несколько видов проверки. Всего их 6:

  • Досудебная медицинская экспертиза. Основанием для ее проведения является запрос от юридических или физических лиц.
  • Судебная экспертиза. Осуществляется исключительно при наличии постановлений и запросов от следственных органов.
  • Дополнительная судебно-медицинская проверка. Назначается в том случае, если предыдущие заключения экспертов не внесли в дело определенной ясности. Кроме того, основанием для ее проведения является возникновение новых вопросов в рассматриваемом деле. При этом проверка может быть поручена другому специалисту.
  • Повторная судебно-медицинская экспертиза. Мероприятия назначаются при наличии определенных сомнений, относительно обоснованности предыдущего заключения. Кроме того, повторная проверка осуществляется в том случае, когда в выводах нескольких экспертов отчетливо прослеживаются противоречия. Проведение мероприятий поручается другому учреждению.
  • Комиссионная судебно-медицинская экспертиза. Это проверка, в проведении которой принимают участие несколько уполномоченных лиц, имеющих знания по одной и той же специальности.
  • Комплексная экспертиза. Это проверка, при которой мероприятия осуществляются уполномоченными лицами, работающими в разных направлениях.

Судебная экспертиза качества медицинской помощи проводится судмедэкспертами. Участие в ней также принимают врачи, специализирующиеся на различных направлениях.

Цели и задачи судебной экспертизы:

  • Выявление этиологии заболевания. Другими словами, уполномоченные лица определяют причину, послужившую провоцирующим фактором к развитию патологического процесса.
  • Прослеживание механизма возникновения недуга. Определение патогенеза — важный этап в проведении экспертизы.
  • Оценка правильности назначения диагностических мероприятий. Эксперты изучают полноту и своевременность проведенных исследований (как инструментальных, так и лабораторных).
  • Оценка правильности поставленного диагноза. Также оценивается его полнота и своевременность.
  • Анализ результатов исследований. Эксперты тщательно изучают заключения с целью выявить нарушения в проведении диагностики.
  • Оценка грамотности назначенного лечения. Эксперты анализируют полноту, обоснованность и своевременность оказанных услуг. Кроме того, рассматривается показатель эффективности назначенного лечения.
  • Эксперты определяют, нуждался ли пациент в проведении дополнительных диагностических или терапевтических мероприятий.
  • Оценка обоснованности медикаментозного лечения. Кроме того, анализируется его полнота.
  • Оценка целесообразности назначения хирургического вмешательства. Кроме того, изучается своевременность проведения операции.
  • Оценка правильности ведения женщины в период гестации и во время родов. Кроме того, изучается полнота проведения мероприятий, направленных на восстановление организма пациентки.
  • Оценка правильности осуществления пластического лечения, а также грамотность предоставления косметологических услуг.
  • Анализ степени нужды пациента в реабилитационных мероприятиях, а также санаторно-курортном пребывании после терапии.
  • Определение причинно-следственной связи между проведенным лечением и неблагоприятными последствиями, наступившими после терапии. Как правило, речь идет о серьезных осложнениях и летальных исходах.
  • Анализирование стоимости лечения, определение обоснованности затрат.
  • Проверка медицинских инструментов на предмет их соответствия установленным нормам.

Основанием для проведения судебной экспертизы является получение исков от пациентов по поводу некачественного оказания услуг клиниками.

В настоящее время случаи, когда человеку неграмотно оказывается медицинская помощь, не являются редкостью. В связи с этимэ кспертизе качества оказанных услуг уделяется особое внимание. Порядок проведения проверки строго регламентирован нормативной документацией. Экспертиза может носить как целевой, так и плановый характер. В первом случае процесс проверки запускается при наличии конкретного повода. Плановая экспертиза проводится методом случайной выборки. Проверка также может осуществляться и в судебном порядке. Основанием для ее проведения является иск от пациента медицинского учреждения.

Экспертиза качества медицинской помощи населению

Нестеров О.Л. Научный консультант редакции журнала

В статье рассматриваются уровни и задачи внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи. Контроль УМП должен носить комплексный характер и не ограничиваться только экспертизой КМП. Дополнительно он должен включать: оценку состояния и эффективности использования ресурсов ЛПУ; изучение удовлетворенности пациентов качеством медицинского обслуживания; расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи; оценку эффективности системы управления качеством в ЛПУ.

В соответствии со статьей 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Другими словами, качество медицинской помощи (КМП) — это характеристика, отражающая степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей пациента и уровня конкретного медицинского учреждения.

Управление качеством медицинской помощи — совокупность мер организационного, экономического, правового, научного и медицинского характера, направленных на обеспечение правильного выполнения медицинских технологий, снижение риска ухудшения состояния пациентов и неблагоприятного социального прогноза вследствие медицинской помощи, оптимизацию расходования ресурсов медицинских учреждений.

Под обеспечением качества следует понимать медицинские мероприятия, направленные на достижение заданного уровня качества медицинской помощи и удовлетворенности пациента медицинской услугой. Целью деятельности медицинского учреждения является оказание качественной и безопасной медицинской помощи населению. Обеспечение высокого качества медицинской помощи необходимо не только само по себе, но и как средство решения других проблем управления — достижения оптимальных финансовых показателей, снижения издержек, уменьшения числа производственных конфликтов, решения проблем удовлетворенности пациентов и т.д.

Важнейшей функцией управления КМП является контроль, включая экспертизу КМП. Система контроля качества медицинских услуг подразумевает объективную оценку качества и повышение эффективности оказания медицинской помощи населению. Это совокупность служб, а на уровне медицинских учреждений — подразделений, обеспечивающих планомерную деятельность по сбору и анализу данных о состоянии КМП, разработке и реализации управленческих решений по улучшению КМП в целях обеспечения прав граждан в получении медицинской помощи надлежащего качества и необходимого объема.

В основе контроля КМП лежат статистический анализ дефектов оказания медицинской помощи, стандарты и порядки оказания медицинской помощи, утвержденные приказами Минздрава РФ, которые соответствуют гарантированному объему медицинской помощи, иные нормативно-правовые акты (приказы, клинические рекомендации, клинические протоколы, методические рекомендации и указания и т.д.) в области организации оказания и качества медицинской помощи.

Система управления КМП включает:

— контроль качества проведения лечебно-диагностического процесса и его результатов;

— осуществление экспертной оценки качества оказания медицинской помощи;

— планирование конечных результатов;

— статистическую обработку и анализ полученной информации;

— выявление дефектов лечебно-диагностического процесса и их предупреждение;

— подготовку предложений по улучшению качества медицинской помощи для руководителей медицинских организаций и органов управления здравоохранением.

КМП во многом зависит от кадрового, финансового, материально-технического и лекарственного обеспечения медицинских учреждений. Эти факторы относят к структуре оказания медицинской помощи. Напомним, что при анализе КМП традиционно оценивают три взаимосвязанных компонента триады Донабедиана:

1) ресурсы и структуру оказания медицинской помощи (материально-техническое и лекарственное обеспечение, уровень профессиональной подготовки работников, финансовое, информационное и нормативно-правовое обеспечение, условия пребывания пациентов в ЛПУ и т.д.);

2) основные и вспомогательные процессы оказания медицинской помощи и их взаимодействие (медицинские, управленческие и информационные технологии, координация деятельности различных структурных подразделений ЛПУ и отдельных работников и т.д.);

3) результаты оказания медицинской помощи.

Таким образом, контроль КМП включает не только экспертизу КМП, но и:

1) оценку состояния и эффективности использования материально-технических, финансовых, информационных и кадровых ресурсов ЛПУ;

2) изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон качеством медицинского обслуживания;

3) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

4) оценку эффективности системы управления качеством в ЛПУ.

Оценка качества медицинской деятельности медицинских организаций также включает показатели их организационной деятельности и состояния здоровья обслуживаемого населения (распространенность и поздняя выявляемость социально-значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на врожденные заболевания, показатели младенческой и детской смертности и т.д.). Важнейшим критерием оценки качества является удовлетворенность потребителей и других заинтересованных сторон, а также самооценка работников медицинских организаций.

Таким образом, в зависимости от поставленных целей контроль качества может включать в себя:

— анализ результатов оказания медицинской помощи;

— анализ процесса оказания медицинской помощи;

— медико-экономический и финансовый анализ медицинской деятельности;

— анализ результативности и эффективности организации медицинского обслуживания отдельных поло-возрастных и социальных групп населения и лиц с определенными заболеваниями;

— изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон медицинским обслуживанием;

— проверку выполнения договорных обязательств между субъектами системы медицинского страхования по вопросам качества, объема и условиям предоставления медицинской помощи и ее оплаты;

— оценку организации и КМП лицам трудоспособного возраста;

— проверку соблюдения порядка выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность;

— оценку возможностей учреждения здравоохранения гарантировать требуемый уровень КМП;

— проверку правильности применения и обоснованности тарифов, соответствия предъявленных к оплате счетов выполненному объему и качеству медицинской помощи;

— другие виды контроля, осуществляемые субъектами контроля в пределах своих полномочий.

На основе результатов контроля разрабатывают предложения по совершенствованию организации и повышению КМП, а затем контролируют их выполнение.

Субъекты контроля организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством РФ и ведомственными нормативно-правовыми актами. Экспертиза КМП должна проводиться по единым научно обоснованным методологическим принципам, что обеспечивает достоверность и сравнимость ее результатов.

Обеспечение граждан РФ гарантированным объемом медицинской помощи при надлежащем ее качестве и безопасности для пациента возможна путем:

1) внедрения медико-экономических стандартов;

2) внедрения системы гарантийных обязательств по объему, качеству и безопасности медицинской помощи;

3) разработки и внедрения методов, методик, технических и программных средств проведения экспертизы качества и безопасности медицинских услуг, обеспечивающих объективную и оперативную экспертизу качества медицинской помощи;

4) стимулирования внедрения новых медицинских и информационных технологий, высокоэффективного оборудования, медицинской техники, инструментов, материалов, лекарственных средств, биопрепаратов, улучшающих качество и безопасность медицинской помощи;

5) контроля и надзора за соблюдением требований стандартов и лицензионной деятельностью.

Обеспечение доступности медицинской помощи возможно при:

1) предоставлении гарантированного объема медицинской помощи населению;

2) реальной возможности выбора пациентом лечащего врача и медицинского учреждения;

3) предоставлении необходимой и достоверной информации о медицинских и страховых услугах, качестве и безопасности услуг с указанием сведений о сертификации и лицензировании исполнителей услуг, о правах и обязанностях пациентов.

Правовая и социальная защищенность пациентов возможна при реализации следующих направлений:

1) строгая персонификация гражданина, в том числе и как субъекта медицинского страхования, оформленная, прежде всего, выдачей индивидуальных страховых медицинских полисов, позволяющих отразить индивидуальную историю отношений пациента с системой здравоохранения;

2) мониторинг состояния здоровья населения по установленной системе критериев на различных уровнях;

Читайте так же:  241 трудовой кодекс

3) разработка и внедрение системы информационной безопасности населения в виде системы мер, обеспечивающих безопасность населения от безответственной, непроверенной и непрофессиональной информации на медицинские темы, прежде всего, через средства массовой информации, от непрофессиональных рекомендаций.

Контроль качеством медицинской помощи

Контроль качества медицинской помощи осуществляется путем оценки качества лечебно-диагностического процесса, результатов и структуры (ресурсов0 до оказания медицинской помощи (предварительный контроль), непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (текущий контроль) и после окончания лечения (заключительный контроль) всеми участниками системы — лечащий врач, заведующий отделением, заместитель главного врача и т.д.

Наиболее распространен заключительный контроль – экспертиза КМП после оказания медицинской помощи. Предварительный контроль и текущий контроль распространены значительно реже.

Основными задачами контроля являются выявление дефектов и ошибок в процессе оказания медицинской помощи и устранение их в будущем на основе разработки соответствующих корректирующих профилактических мероприятий.

Экспертиза качества медицинской помощи — исследование законченного случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом КМП, на основе анализа отклонения от установленной нормы (стандартов). В задачи эксперта входит выявление дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

Экспертиза КМП проводится в случае:

— претензии пациента (или его родственников), группы пациентов, общественных организаций в защиту прав пациентов;

— претензий страховых медицинских организаций;

— негативного исхода медицинской помощи (осложненное течение заболевания, хронизация при неполном выздоровлении, инвалидизация, летальный исход), которого можно было избежать;

— массовых заболеваний по неустановленной причине;

— инициативы самого ЛПУ или вышестоящего управления здравоохранением;

— инициативы территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Предметом контроля качества и экспертизы является:

— лечебно-диагностический процесс в конкретном клиническом случае;

— действия врача (группы врачей) в некоторой совокупности клинических случаев;

— действие лекарственного средства в конкретных клинических случаях;

— уровень качества и безопасности медицинской помощи за определенный период;

— уровень квалификации медицинского персонала;

— уровень здоровья населения определенного региона или изменения этого уровня в результате выполнения социальной или целевой медицинской программы.

Целями контроля качества и экспертизы КМП являются:

1) оценка правильности действия или решения врача, отделения ЛПУ или ЛПУ в целом в конкретном клиническом случае;

2) оценка профессионального уровня медицинского работника или группы медицинских работников, занятых в диагностическом или лечебном процессе определенного вида, по их действиям и решениям в совокупности клинических случаев;

3) оценка качества и безопасности медицинской помощи в следующих случаях:

— при выполнении диагностических и лечебных процедур без отклонения от технологии;

— при выполнении диагностических и лечебных процедур при отклонении от технологий;

— при выполнении диагностических и лечебных процедур в экстремальных условиях;

— при нарушении правил поведения и предписаний врачей со стороны пациента;

4) соблюдение стандартов и порядков оказания медицинской помощи;

5) оценка соблюдения требований других нормативно-правовых документов в области качества и организации медицинской помощи.

Уровни внутреннего и ведомственного контроля КМП в ЛПУ[1]

Контроль КМП и экспертиза конкретного клинического случая осуществляются на следующих уровнях:

уровень 1 — заведующего отделением (подразделением);

уровень 2 — заместителей руководителя ЛПУ;

уровень 3 — врачебной комиссии медицинского учреждения;

уровень 4 (муниципальный) — органов управления здравоохранением городов (районов);

уровень 5 (региональный) — органа управления здравоохранением субъекта РФ.

Важнейшую роль в системе контроля КМП играет самостоятельный контроль непосредственным исполнителем (самоконтроль врачей и других медицинских работников). Главное здесь – формирование у работников мотивации к выявлению дефектов оказания медицинской помощи и постоянному совершенствованию лечебно-диагностического процесса на основе открытого обсуждения проблем качества, собственных ошибок и ошибок коллег, что естественно, предполагает формирование соответствующего морально-психологического климата в трудовом коллективе, стимулирующего выявление дефектов без боязни административных санкций со стороны руководства и осуждения со стороны своих коллег.

Итак, контроль КМП осуществляется:

ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ (САМОКОНТРОЛЬ).

1. При анализе медицинской амбулаторной карты больного и личного осмотра лечащий врач поликлиники исключает дефекты, наличие которых способствует снижению качества медицинской помощи.

2. При анализе медицинской карты стационарного больного и личного осмотра лечащий врач стационара исключает дефекты, наличие которых приведет к снижению качества медицинской помощи, и своевременно проводит корректировку лечебно-диагностических мероприятий.

При оказании медицинской помощи лечащим врачом необходимо строгое соблюдение требований действующего законодательства, стандартов медицинской помощи и иных нормативно-правовых актов в области КМП.

НА 1 УРОВНЕ КОНТРОЛЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЗАВЕДУЮЩИМ ОТДЕЛЕНИЕМ.

Заведующий поликлиническим отделением определяет уровень качества лечения в процессе наблюдения за пациентом, диспансеризации по соответствию набора стандартных показателей для каждой нозологической формы, заложенных в стандартах медицинской помощи, фактическому исполнению; оценивает состояние здоровья прикрепленного населения в зависимости от результатов экспертной оценки КМП.

Заведующий поликлиническим отделением может использовать любые формы контроля:

— личный осмотр пациента;

— изучение первичной медицинской документации (заочно);

— посещение больного на дому и т.д.

Охват контролем у заведующего отделением должен составлять 100% больных.

Заведующий стационарным отделением оценивает уровень качества лечения больного отдельными врачами по историям болезни и в результате личного осмотра больных.

Оценка качества медицинской помощи конкретному пациенту на уровне заведующего стационарным отделением осуществляется в 100% случаев для своевременной коррекции лечебно-диагностического процесса при совместных осмотрах с лечащими врачами.

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. Экспертиза проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

Экспертному контролю подлежат:

— случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

— случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности).

Оценка качества оказания медицинской помощи конкретному пациенту фиксируется в первичной медицинской документации или унифицированной форме журнала учета результатов контроля КМП и форме сводной информации об объемах и результатах контроля КМП.

Результаты экспертизы КМП по законченному случаю при наличии дефектов регистрируются в экспертном протоколе (или картах экспертной оценки), содержащем формализованное описание дефектов и ошибок, их возможных последствий и экспертное заключение установленной формы.

НА 2 УРОВНЕ КОНТРОЛЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЗАМЕСТИТЕЛЯМИ ГЛАВНОГО ВРАЧА МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ.

Контроль качества медицинской помощи на 2 уровне осуществляется заместителями руководителя медицинского учреждения на основе:

— анализа первичной медицинской документации;

— личного осмотра пациентов;

— при обходах подразделений учреждения;

— на заседаниях врачебных комиссий (в том числе комиссий по контролю за назначением лекарственных средств).

Объем контрольной деятельности на уровне всех заместителей главного врача (по медицинской части, по экспертизе временной нетрудоспособности и т.д.) составляет обычно не менее 30% от объемов 2 уровня для своевременной коррекции мероприятий по улучшению качества медицинской помощи и принятия соответствующих управленческих решений. Учет случаев контроля качества 2 уровня ведется в журнале формы N 035/у-02.

Целевая экспертиза КМП индивидуальных случаев оказания медицинской помощи проводится при:

— поступлении письменных жалоб пациента, его законного представителя или страхователя на КМП в медицинской организации;

— поступлении запросов правоохранительных органов;

— случаях летальных исходов;

— случаях внутрибольничного инфицирования и осложнений;

— случаях первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста.

Заместителем главного врача, ответственного за проведение контроля и экспертизы КМП, ежемесячно осуществляется анализ сведений об объемах и результатах контроля качества и экспертиз качества медицинской помощи, представленной заведующими отделениями.

По результатам анализа информации (ежемесячной), представленной заведующими отделениями, а также на основании личной контрольной и экспертной оценки КМП осуществляется подготовка аналитических отчетов (квартального, полугодового, годового), а также рекомендаций, проектов управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинской помощи.

НА 3 УРОВНЕ КОНТРОЛЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИЕЙ (ВК).

Одной из функций ВК также является контроль КМП. Работа ВК осуществляется в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» в фиксированные часы согласно внутреннему распорядку медицинского учреждения.

Результаты оценки и контроля КМП фиксируются в журнале клинико-экспертной работы, форма которого утверждена приказом МЗ РФ от 21.05.2002 N 154 «О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактическом учреждении».

На основании информации журнала формы N 035/у-02 председателем ВК (сопредседателем) проводится анализ данных и составляется ежемесячная, ежеквартальная, полугодовая и годовая сводка об объемах и результатах качества медицинской помощи.

НА 4 УРОВНЕ КОНТРОЛЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ ГОРОДОВ (РАЙОНОВ).

Источником информации для 4 уровня контроля являются результаты аналитической оценки качества оказания медицинской помощи и экспертной оценки 3 предыдущих уровней контроля.

Основными задачами контроля КМП на 4 уровне являются:

— анализ деятельности медицинских учреждений городов (районов);

— совершенствование и внедрение медицинских технологий;

— выявление нарушений и дефектов медицинской технологии, разработка и реализация корректирующих мероприятий по устранению дефектов оказания медицинской помощи;

— оценка деятельности учреждений;

— принятие управленческих решений (на основе обратной связи) и оценка их результативности и эффективности.

Таким образом, 4-й уровень является уровнем принятия решений на уровне муниципальном уровне. По результатам контроля 4-го уровня выносятся управленческие решения по улучшению КМП и применению индивидуальных санкций (при необходимости).

НА 5 УРОВНЕ КОНТРОЛЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ОРГАНОМ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ СУБЪЕКТА РФ.

Источником информации являются материалы предыдущих уровней контроля, результаты инспекционных проверок качества в медицинских учреждениях, данные социологических исследований, заявления и жалобы граждан.

Главным внештатным специалистом-экспертом по клинико-экспертной службе (или КМП) и специалистами отдела по КМП органа управления здравоохранением субъекта РФ осуществляется оказание организационно-методической поддержки по организации контроля КМП в подведомственных и муниципальных медицинских учреждениях.

Источник: журнал «Главный врач» 2016/12

[1] В соответствии со ст. 87 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в следующих формах: 1) государственный контроль; 2) ведомственный контроль; 3) внутренний контроль. В дополнение к указанным формам контроля в настоящее время формируется независимая система оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения. Контроль КМП, оказываемой по ОМС, рассматривается как отдельный вид контроля. Он регламентируется Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Приказ по экспертизе качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи

Об экспертизе качества медицинской помощи и роли врачебной комиссии в осуществлении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

В процессе совершенствования современного здравоохранительного законодательства все более проясняется сущность и место такого понятия как «экспертиза качества медицинской помощи» (далее — ЭКМП). Существовавшее много лет и используемое в многочисленных организационных документах практического здравоохранения понятие экспертиза или скорее оценка качества медицинской помощи не являлось легитимным, что не способствовало единому понимаю сущности ЭКМП и процесса ее осуществления.

Рассмотрим обоснованность такого подхода к организации ЭКМП и попробуем предложить вариант, подходящий для функционирования в системе внутреннего контроля качества медицинской организации, опирающийся на позиции, которые прописаны в законодательстве.

Основным отличием экспертизы качества медицинской помощи от экспертной оценки является то, что это более углубленное исследование (см. рис.1), проводимое врачом-экспертом в соответствии с установленной процедурой по поручению уполномоченного на то должностного лица и направленное помимо выявления технологических отклонений на установление причинно-следственной связи

между дефектами, допущенными в ходе оказания медицинской помощи и их влиянием на состояние здоровья пациента. Результат экспертизы каждого случая оказания медицинской помощи должен быть оформлен в виде экспертного заключения, состоящего из общей, констатирующей и заключительной части, содержащей выводы.
_______________
См. ст.58 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Пройдите обучение на специалиста по
экспертизе качества медицинской
помощи дистанционно за 2-3 месяца
по профстандартам 2016-2018

  • Важно! Многие отдают предпочтение государственным ВУЗам из-за дипломов государственного образца. Но, в соответствии с новым Законом об образовании в РФ, по программам профессиональной переподготовки дипломы государственного образца отменены. Все образовательные учреждения имеют право выдавать только дипломы установленного образца.
  • Важно! Многие отдают предпочтение государственным ВУЗам из-за дипломов государственного образца. Но, в соответствии с новым Законом об образовании в РФ, по программам профессиональной переподготовки дипломы государственного образца отменены. Все образовательные учреждения имеют право выдавать только дипломы установленного образца.
  • Важно! Многие отдают предпочтение государственным ВУЗам из-за дипломов государственного образца. Но, в соответствии с новым Законом об образовании в РФ, по программам профессиональной переподготовки дипломы государственного образца отменены. Все образовательные учреждения имеют право выдавать только дипломы установленного образца.

ЧУ «ООДПО «Международная Академия Экспертизы и Оценки» осуществляет подготовку специалистов по
экспертизе качества медицинской помощи. А так же по 250 другим направлениям в дистанционном формате
по всей России.

Лицензия на образовательную деятельность № 1420 от 21.04.2014.

Академия основана в 2013 году и благодаря доступным ценам и высокому качеству обучения быстро стала организацией федерального масштаба. У нас успешно прошли обучение более 6 000 человек из всех 85
субъектов Российской Федерации.

Деятельность академии носит международный характер. Среди наших выпускников представители
Германии, Болгарии, Франции, Израиля, Азербайджана, Казахстана, Республики Беларусь, Армении и др.

Наша миссия: сделать качественное дополнительное профессиональное образование максимально
доступным.

МАЭО входит в группу компаний, к которой также относятся:

УМЦ «Интеллект» Саратовский государственный технический университет имени Гагарина Ю.А.
(umcin.ru), который осуществляет подготовку экспертов-оценщиков на базе государственного ВУЗа: Более 1300 оценщиков выпущено; 17 лет опыта обучения оценщиков.

Консалтинговая компания «Центр Реформ Предприятий» (crpocenka.ru), которая занимается оценкой
всех видов имущества по всей России. А так же сертификацией персонала по профстандартам: С 1998 года на рынке; Лауреат XXVIII премии «Элита национальной экономики 2013». Медаль «За развитие
предпринимательства»; Член Международной Палаты Оценщиков, Гильдии Профессиональных Экспертов и Оценщиков,
ОПОРЫ России, Торгово-промышленной палаты Саратовской области; Собственные разработки в области экономического и социального развития, получившие
положительный отзыв в Экономическом управлении Президента Российской Федерации,
Минэкономразвития России и Рабочем центре экономических реформ при Правительстве
Российской Федерации.

НП «Международная Палата Оценщиков» (mpo64.ru) – Саморегулируемая Организация оценщиков,
прошедшая регистрацию в Росреестре: Более 500 членов; Действует по всей России.

Проходя обучение у нас, вы можете быть уверены, что обратились в крупную серьезную организацию,
которая существует уже не первый десяток лет и обеспечивает наилучшее качество образовательных
услуг.

Приказ по экспертизе качества медицинской помощи

Городская клиническая больница

скорой медицинской помощи города Ставрополя

Положение по экспертизе качества медицинской помощи

1. Общие положения

1.1. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи явля­ется обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения современных медицинских технологий.

1.2. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.

1.3. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следую­щие элементы:

  • оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечеб­но-профилактического учреждения;
  • экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
  • изучение удовлетворенности пациентов oт их взаимодействия с системой здравоохранения;
  • расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
  • выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие к повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
  • подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской по­мощи;
  • выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных коррегируюших воздействий;
  • контроль за реализацией управленческих решений.

2. Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинского помощи.

2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.

2.2. Экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, хирургии, терапии, акушерству и гинекологии (вторая ступень экспертизы), врачебной комиссии учреждения (третья ступень экспертизы).

2.3. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным закон­ченным в данном подразделении случаям. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

2.4. Экспертному контролю обязательно подлежат:

  • случаи летальных исходов;
  • случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
  • случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
  • случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение го­да;
  • случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);
  • случаи с расхождением диагнозов;
  • случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возмож­ность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом «случайной» выборки.

2.5. В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу и 100% законченных случаев, заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной ра­боте, лечебной работе, хирургии, терапии, акушерству и гинекологии — не менее 30 экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебной комиссии определяется задачами в области обеспе­чения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данным лечебно- профилактическим учреждением, так и вышестоящими органами управления здравоохранени­ем.

2.6. Экспертиза качество медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.

Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая.

2.7. Эксперт по время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процес­са:

  • в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;
  • выявляет дефекты и устанавливает их причины;
  • готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков;
Читайте так же:  Судебная практика о хулиганстве

2.8. На каждый случай экспертной оценки заполняется «Карта оценки качества медицин­ской помощи». В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, харак­теризующие качество и эффективность медицинской помощи.

Результаты экспертизы зав. отделением фиксирует в журнале учета экспертизы КМП с указанием выявленных дефектов.

По итогам экспертизы КМП ежеквартально составляется сводный отчет с указанием ха­рактера и количества выявленных дефектов.

2.9. Изучение удовлетворенности медицинской помощью проводится согласно разрабо­танным анкетам.

3. Порядок оценки деятельности лабораторной службы

3.1. Оценка работы коллектива лабораторной службы осуществляется ежемесячно по пре­тензиям клинических отделений и ежеквартально по сопоставлению результатов за квартал с моделью конечных результатов.

3.2. Обоснованными жалобами на работу лаборатории считаются:

  • грубость персонала
  • недостоверность данных
  • несвоевременность выполнения анализов (анализы, поступающие после 11 часов, должны быть выполнены в течение 2-3 часов)
  • невыполнение анализов по вине работников лаборатории

Все конфликтные ситуации рассматриваются ВК.

4. Оценка качества работы отделений параклиники

  • Отделение функциональной диагностики.
  • Рентген-диагностическое отделение.
  • Физиотерапевтическое отделение.
  • Приемное отделение.
  • Патологоанатомическое отделение.
  • Эндоскопическое отделение.

4.1. Оценка качества вышеописанных отделений осуществляется по системе претензий. Карта претензий заполняется заведующим клинических отделений.

4.2. Претензиями считаются:

  • недостоверные данные, приведшие к повторным и дополнительным исследованиям;
  • необоснованный отказ или несвоевременное проведение исследований;
  • несвоевременное обеспечение лечебного процесса процедурами, иссле­дованиями;
  • осложнения во время и после проведения всех видов пособий (анестезиологических, эндоскопических и др.).

После заполнения карта претензий подписывается заведующим клиническим отделением и представляется ВК.

5. Стандарты качества консультативного приема

5.1. Стандарты качества консультативного приема оценивается в 1.

5.2. Отклонение от стандарта качества определяет дефекты, каждый из которых оценивается:

  • Отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением стадии, фазы, локализа­ции, нарушений функций, наличии осложнений.
  • Несоответствие лечебных, реабилитационных, трудовых рекомендаций поставленному диагнозу.
  • Несоответствие поставленного диагноза клинико-диагностическим данным.
  • Отсутствие ответа консультанта на поставленный вопрос.
  • Непринятие мер к установлению окончательного диагноза (не привлечены необходимые специалисты, не создан консилиум, больной не госпитализирован и т.д.)
  • Необоснованный отказ в госпитализации.
  • Повторная явка из-за некачественного проведения консультации (пропущен, диагноз, несвоевременная госпитализация и т.д.).

5.3. Сумма дефектов вычитается из единицы. Разница определяет качество лечения, оценку качества консультации данного больного. Сумма оценок качества лечения больных, закончивших консультацию, позволяет оценить качество работы врача-консультанта за определен­ный период в числовом выражении от 1 до 0.

Зам. главного врача по направлению осуществляет контроль за качеством консультативного приема выборочно по 25-30% закончивших случаев.

© 2018 — Городская клиническая больница скорой медицинской помощи города Ставрополя.

Приказ Минздравсоцразвития России №363/77 от 24 октября 1996 г.

Приказ, Минздрав России, 24 октября 1996

(в ред. Приказа Минздрава РФ N 20, ФФОМС N 13 от 21.01.1997)

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и в целях совершенствования контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации по согласованию с Фондом социального страхования Российской Федерации утверждаем:

  • Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации (Приложение 1).
  • Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации (Приложение 2).
  • Положение о внештатном медицинском эксперте (Приложение 3).
  • Положение об эксперте страховой медицинской организации (Приложение 4).

    1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации разработать систему организации и порядок контроля качества медицинской помощи в подведомственных лечебно — профилактических учреждениях.

    2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и территориальных фондов обязательного медицинского страхования:

    2.1. Организовать систему контроля качества медицинской помощи населению в соответствии с настоящим Приказом.

    2.2. По согласованию с заинтересованными организациями и учреждениями разработать и утвердить порядок вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации.

    3. Управлению учебных заведений Минздрава России (Н.Н. Володин) и Управлению научно — методического обеспечения и подготовки кадров Федерального фонда ОМС разработать и в установленном порядке утвердить программы подготовки внештатных медицинских экспертов и экспертов страховых медицинских организаций, осуществляющих контроль качества медицинской помощи населению.

    4. Управлению организации медицинской помощи населению Минздрава России (А.А. Карпеев) и Управлению организации обязательного медицинского страхования Федерального фонда ОМС (Н.Д. Тэгай) обеспечить организационно — методическую помощь органам и учреждениям здравоохранения, территориальным фондам обязательного медицинского страхования, страховым медицинским организациям по вопросам организации контроля качества медицинской помощи населению.

    5. Контроль за выполнением Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Российской Федерации В.И. Стародубова и первого заместителя исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования В.Ю. Семенова.

    Министр здравоохранения
    Российской Федерации
    Т.Б. Дмитриева
    Исполнительный директор
    Федерального фонда обязательного
    медицинского страхования
    В.В. Гришин
    Приложение 1
    к Приказу Минздрава РФ
    и Федерального фонда ОМС
    от 24 октября 1996 г. N 363/77

    Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации

    1. Общие положения

    1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законами Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «О защите прав потребителей» и другими нормативными актами. Оно устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Российской Федерации.

    1.2. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально — технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.

    1.3. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно — диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.

    1.4. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

  • оценка состояния и использования кадровых и материально — технических ресурсов лечебно — профилактического учреждения;
  • экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
  • изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;
  • расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
  • выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
  • подготовка рекомендаций для руководителей лечебно — профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;
  • выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных коррегирующих воздействий;
  • контроль за реализацией управленческих решений.

    2. Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи

    2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно — профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико — экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.

    2.2. На уровне лечебно — профилактических учреждений в соответствии с Приказом Минздравмедпрома России N 5 от 13.01.95 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности» экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико — экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно — поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико — экспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы).

    2.3. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

    2.4. Экспертному контролю обязательно подлежат:

  • случаи летальных исходов;
  • случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
  • случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
  • случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
  • случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);
  • случаи с расхождением диагнозов;
  • случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.
  • Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом «случайной» выборки.

    2.5. В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители руководителя учреждения по клинико — экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно — поликлинической помощи — не менее 30 — 50 экспертиз в течение квартала. Объем работы клинико — экспертных комиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данным лечебно — профилактическим учреждением, так и вышестоящими органами управления здравоохранением. Объем работы заведующих амбулаторно — поликлиническими подразделениями уточняется на региональном уровне.

    2.6. Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.

    Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая.

    2.7. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно — диагностического процесса:

  • в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;
  • выявляет дефекты и устанавливает их причины;
  • готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

    2.8. На каждый случай экспертной оценки заполняется «Карта оценки качества медицинской помощи». В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи.

    2.9. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи и набор показателей, ее характеризующих, разрабатываются, утверждаются и согласовываются на региональном уровне.

    2.10. Изучение удовлетворенности медицинской помощью проводится также по принятой в регионе методике.

    2.11. При оценке работы структурного подразделения, лечебно — профилактического учреждения, а также здравоохранения региона показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности учреждения здравоохранения и состояния здоровья населения, такими как распространенность и поздняя выявляемость социально — значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, детей раннего возраста — аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и др.

    2.12. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранением и является предметом обсуждения среди сотрудников.

    3.1. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.

    3.2. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

    Начальник Управления организации
    медицинской помощи населению
    Минздрава России
    А.А. Карпеев
    Приложение 2
    к Приказу Минздрава РФ
    и Федерального фонда ОМС
    от 24 октября 1996 г. N 363/77

    Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации

    1. Общие положения

    Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи создается в субъектах Российской Федерации в соответствии с действующим законодательством в целях защиты прав граждан на охрану здоровья и содействия органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.

    Под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.

    Право на проведение вневедомственного контроля закреплено за названными субъектами Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Постановлением Правительства Российской Федерации «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования.

    Настоящее Положение устанавливает единые организационные и методические принципы вневедомственного контроля качества медицинских услуг, предоставляемых учреждениями здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой, на территории Российской Федерации.

    Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей лечебно — профилактических учреждений, применяемых технологий, а также показателей объемов и результативности их деятельности.

    Для повышения эффективности экспертной деятельности на территории субъекта Российской Федерации профессиональная медицинская ассоциация (или лицензионно — аккредитационная комиссия) формирует регистр внештатных экспертов по согласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации и органом управления здравоохранением.

    Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.

    2. Субъекты системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи и их компетенция

    Вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц осуществляют:

  • лицензионно — аккредитационные комиссии;
  • страховые медицинские организации;
  • территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций страховщика);
  • страхователи;
  • исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации;
  • профессиональные медицинские ассоциации;
  • общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

    Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико — экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования.

    Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:

  • анализ результатов оказания медицинской помощи населению;
  • подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением;
  • изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;
  • проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;
  • проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;
  • соблюдение Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;
  • оценка возможностей учреждения здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;
  • правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;
  • другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.

    Компетенция лицензионно — аккредитационной комиссии:

    В соответствии со своими полномочиями лицензионно — аккредитационные комиссии осуществляют:

  • контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала и их соответствием установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения и сертификации специалистов;
  • контроль за выполнением учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;
  • выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам;
  • участие в формировании вневедомственной медицинской экспертизы и регистра экспертов на территории субъекта Российской Федерации.

    Компетенция страховой медицинской организации :

    Распространяется на территориальные фонды ОМС при выполнении ими функций страховщика.

  • организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных, входящих в регистр, экспертов на договорной основе;
  • определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему и качеству, а для обязательного медицинского страхования — и территориальной программе ОМС, с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;
  • предъявление претензий и исков лечебно — профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;
  • информирование органов управления здравоохранением, лицензионно — аккредитационных комиссий о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно — профилактических учреждений;
  • заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества с компетентными организациями и специалистами;
  • участие в разработке тарифов на медицинские услуги;
  • участие в лицензировании и аккредитации лечебно — профилактических учреждений и физических лиц;
  • обращение в установленном порядке в лицензионно — аккредитационную комиссию с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;
  • перезаключение договора на предоставление лечебно — профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.

  • осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования;
  • получение необходимой информации об имеющихся на территории организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности;
  • получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;
  • доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению;
  • перезаключение договора медицинского страхования в случаях неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.

    Компетенция исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации:

    Осуществление в пределах компетенции контроля за обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, в том числе при выявлении:

  • случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациентов на больничном листе, превышающем средние показатели на 30% и более;
  • случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность;
  • случаев несвоевременного направления на медико — социальную экспертизу.

    Компетенция профессиональных медицинских ассоциаций в пределах, определенных учредительными документами и уставом:

  • организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой гражданам лечебно — профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практикой, являющимися членами этой ассоциации;
  • участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам на медицинские услуги;
  • участие в формировании регистра экспертов;
  • участие в работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации и лицензированию деятельности учреждений здравоохранения, квалификационных экзаменационных комиссиях.

    Компетенция общества (ассоциации) защиты прав потребителей:

  • изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи;
  • информирование субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинской помощи;
  • защита прав пациентов путем предоставления и защиты их интересов в административных и судебных органах.

    3. Организация взаимодействия субъектов вневедомственного контроля качества с учреждениями здравоохранения по осуществлению экспертизы качества медицинской помощи

    Субъекты вневедомственного контроля качества в случаях выявления дефектов в процессе оказания медицинской помощи по своей компетенции:

  • четко формулируют вопросы, требующие решения при проведении медицинской экспертизы;
  • организуют проведение дополнительной экспертизы.

    Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи субъекты вневедомственного контроля осуществляют запрос в клинико — экспертную комиссию лечебно — профилактического учреждения или соответствующего органа управления здравоохранением о результатах проведения ведомственной экспертизы по поставленным вопросам, оценивают результаты ведомственной экспертизы и, в случае согласия с ними, принимают необходимые решения или соответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы.

    Читайте так же:  Left 4 dead 2 лицензия и пиратка

    Основные причины назначения вневедомственной медицинской экспертизы

    Для страховых медицинских организаций:

  • жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;
  • неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий;
  • несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико — экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;
  • наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;
  • несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения.

    Для исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации:

  • представление к оплате документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, оформленных с нарушением установленного порядка;
  • сомнения в обоснованности выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, сроков временной нетрудоспособности, сроков направления на медико — социальную экспертизу.

    Для лицензионно — аккредитационных комиссий:

  • необходимость проведения лицензирования и аккредитации юридических и физических лиц и сертификации специалистов с привлечением внештатных экспертов;
  • обеспечение контроля за выполнением лицензионных условий с проведением ведомственной и вневедомственной экспертизы.

    Организации и учреждения, имеющие право на проведение вневедомственной медицинской экспертизы, обязаны:

  • осуществлять взаимодействие с органами и учреждениями здравоохранения по вопросам организации медицинской помощи населению;
  • вести учет всех предъявляемых претензий, результатов их анализа и экспертного контроля;
  • организовывать в пределах компетенции разработку и выполнение собственных мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи населению и повышению ее качества, осуществлять контроль за их выполнением.

    Организации и учреждения, имеющие право на проведение вневедомственной экспертизы, могут:

  • участвовать в разработке предложений по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению и вносить их на рассмотрение компетентным органам;
  • содействовать подготовке и повышению квалификации кадров лечебно — профилактических учреждений;
  • получать от лечебно — профилактических учреждений сведения, необходимые для разрешения спорных случаев;
  • заключать договоры на проведение экспертизы с заинтересованными лицами, организациями и учреждениями;
  • организовывать совещания по вопросам совершенствования организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

    4. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи

    Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами и настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты, а также внештатные эксперты, входящие в регистр и допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке.

    Экспертиза качества медицинской помощи в системе вневедомственного контроля должна проводиться на территории субъекта Российской Федерации по единым методологическим принципам и технологии, согласованным со всеми субъектами вневедомственного контроля.

    Финансирование экспертной деятельности в системе вневедомственного контроля качества осуществляется за счет средств этих субъектов, а также части штрафных санкций, налагаемых на юридические и физические лица в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

    Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:

  • предупредительного контроля;
  • контроля результата;
  • целевого контроля;
  • планового контроля.

    Предупредительный контроль осуществляется лицензионно — аккредитационной комиссией перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждения или физического лица.

    Целью предупредительного контроля является определение возможностей медицинского учреждения или физического лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам.

    Предупредительный контроль призван оценить качество и уровень безопасности работы медицинского учреждения для пациента до получения им разрешения на оказание медицинских услуг населению.

    В ходе предупредительного контроля оцениваются:

    1. Структура медицинского учреждения, включая оценку:

  • организации работы структурных подразделений медицинского учреждения и организации работы персонала;
  • квалификации медицинского персонала;
  • материально — технического и ресурсного обеспечения;
  • финансирования.

    2. Качество лечебно — диагностического процесса, включая оценку:

  • организации обследования, лечения и ухода за больными, объема деятельности и взаимодействия лечебных и параклинических подразделений;
  • научно — технологического уровня лечебно — диагностического процесса;
  • качества ведения медицинской документации;
  • исходов и результатов лечения.

    Предупредительный контроль осуществляется на основе стандартов, для чего в качестве инструмента оценки применяют:

  • государственные образовательные стандарты;
  • технологические стандарты;
  • стандарты оснащения;
  • стандарты объемов лечебно — диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных нозологических формах заболеваний.

    В случаях отсутствия федеральных стандартов используются территориальные стандарты, утверждаемые органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

    Контроль результата осуществляют субъекты вневедомственного контроля.

    Целью контроля результата является оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. В ходе экспертизы качества медицинской услуги оцениваются:

  • медицинская эффективность услуги;
  • экономическая ее эффективность;
  • соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению.

    Под медицинской эффективностью понимается степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения приближается к критериям и параметрам результативности лечения, заложенной в стандарте для данной патологии.

    Экономическая эффективность оценивается на основе экономического стандарта, характеризующего максимально допустимые затраты на лечение типичного случая для каждой нозологии. Если при выполнении лечебно — диагностического процесса и достижении при этом максимально возможной, для данного случая, медицинской эффективности затраты не превышают максимальной границы нормы, то следует считать экономическую эффективность достигнутой.

    Качество лечебно — диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:

  • качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия для данной нозологии);
  • правильную постановку и обоснование диагноза;
  • качественно выполненные лечебные мероприятия.

    Кроме этого субъект, осуществляющий вневедомственный контроль, вправе изучать мнение пациентов о качестве предоставляемых медицинских услуг, поскольку мнение пациента является одной из составляющих понятия «качественная медицинская услуга».

    Контроль результата, также как и предупредительный контроль, основывается на заключении экспертизы.

    В случае необходимости для разрешения спорного случая субъект вневедомственного контроля может принять решение о проведении целевого контроля с привлечением внештатных экспертов.

    Страховая медицинская организация имеет право проверки только случаев оказания медицинской помощи пациентам, имеющим полис ОМС, выданный данной страховой организацией, и по видам медицинской помощи входящим в территориальную программу ОМС.

    По итогам проверки оформляется «Акт экспертного контроля» установленной формы.

    Плановый контроль качества медицинской помощи со стороны страховой медицинской организации осуществляется в соответствии с договором на предоставление лечебно — профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В этих случаях страховая медицинская организация составляет график планового контроля медицинских учреждений, который доводится до сведения последних.

    График планового контроля составляется с расчетом, чтобы в течение года каждое медицинское учреждение подвергалось плановому контролю не реже 1 раза в год. С целью снижения количества плановых проверок, проводимых в медицинском учреждении, желательно, чтобы субъекты вневедомственного контроля координировали свою работу и, по возможности, осуществляли объединенные проверки.

    Споры между сторонами по вопросам финансово — экономической экспертизы решаются в межведомственной согласительной тарифной комиссии, медицинской экспертизы — в согласительной межведомственной комиссии субъекта Российской Федерации в соответствии с Положением о работе этих комиссий.

    Спорные вопросы, возникающие у сторон на данном уровне, могут рассматриваться в суде в установленном порядке.

    Экспертиза качества медицинской помощи – актуальные вопросы

    Определить качество медицинской услуги, как, собственно, и любой другой, можно, обратившись к экспертизе. Как она проводится, как и кем регулируется экспертиза качества медицинской помощи – читаем в нашем материале.

    Качество предоставления медицинских услуг согласно Закону «О защите прав потребителей»

    Согласно ст. 4 Закона «О защите прав потребителей» гражданин (потребитель) имеет право на предоставление медицинских услуг надлежащего качества, и что оно (качество) должно соответствовать обычно предъявляемым требованиям к услугам такого рода (ч.2 ст. 4 Закона).

    Условия, которым чаще всего обязаны соответствовать соответствующие услуги, законодатель не указывает, однако, в п. 5 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг от 04.10.2012 № 1006 уточняется, что медицинские услуги обязаны соответствовать методам диагностики и лечения на территории РФ. Собственно, это выражение и вызывает частые трения о том, что же есть «качество медицинской услуги» и как определить это соответствие при ее предоставлении.

    В крупных клиниках и центрах экспертизы на качество предоставления медицинских услуг проводятся почти ежедневно. В стационарах почти каждая история болезни выписанного пациента подвергается экспертной оценке, как со стороны ответственных сотрудников стационара, так и компаний-страховщиков, оплачивающих лечение каждого пациента.

    Цель экспертизы качества медицинской помощи: цель проведения

    К экспертизе качества медицинской помощи обращаются для обнаружения несоответствий при оказании медицинской помощи, включая анализ своевременности ее оказания, корректность тех способов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, на которых врач остановился, и процент достижения планируемых итогов лечения (ч. 1 ст. 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

    То есть, экспертиза качества медицинской помощи проводится, чтобы обнаружить и проанализировать нарушения клиникой действующих регламентов по оказанию мед.помощи. При этом по ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» мед.помощь приравнена к оказанию мед.услуги, соответственно, экспертиза качества медицинской помощи оценивает качество медицинской услуги.

    Экспертиза качества медицинской помощи: законодательная база

    Согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по принятым порядкам оказания мед.помощи, её стандартов и клинических рекомендаций формируются критерии оценки качества медицинской помощи для дальнейшей оценки.

    Ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предполагает разделение экспертизы качества медицинской помощи на две разновидности: помощь в рамках программы ОМС и вне этих рамок. «Критерии оценки качества медицинской помощи» актуальны в обоих вариантах.

    Экспертиза качества медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС

    За экспертизу качества медицинской помощи в рамках программы ОМС ответственны врачи-эксперты страховых компаний, которые задействованы в реализации программ ОМС, и регламентированы ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Здесь перечисляются базовые требования, которым должны соответствовать эксперты, осуществляющие проверку качества медицинской помощи, и порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи в ОМС. С учетом положений ст. 40 Федеральным Фондом ОМС принят приказ №230 от 01.12.2010 г. «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», он и вводит в действие данный документ. В п.4 раздела II Порядка в качестве объекта контроля указывается предприятие и оказание медицинской помощи по ОМС.

    В свою очередь субъектами контроля объявляются территориальные фонды ОМС, страховые медицинские компании, клиники, за которыми закреплено право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских предприятий, работающих в программе ОМС. Проще говоря, структура контроля выглядит так: медицинская организация – страховая компания ОМС – ТФОМС.

    Виды экспертиз качества медицинской помощи в рамках ОМС

    Экспертиза качества медицинской помощи в ОМС предполагает два направления:

    • медико-экономическое (обоснованность применения тарифов и «наполненность» по обследованию и лечению каждого конкретного случая оказания медицинской помощи)
    • экспертиза качества медицинской помощи (то есть оценка своевременности оказания мед. помощи, корректность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата).

    Кроме того, экспертиза качества медицинской помощи проводится (согласно п. 23 раздела V Порядка) в плановом и целевом режиме.

    • Плановая экспертиза качества медицинской помощи законченных случаев лечения проводится ежемесячно. Объем ее обозначен в п. 30 раздела V Порядка. Например, для дневных стационаров объем такой экспертизы предполагает порядка 3% всех законченных на отчетный период случаев оказания мед. помощи.
    • Целевая экспертиза требуется в случаях, исчерпывающий перечень которых приведен в п. 25 раздела V Порядка. Скажем, она необходима, если застрахованное лицо либо его представитель написало жалобу на доступность и качество медицинской помощи в клинике.

    Результаты проведения экспертизы качеств оказания медицинской помощи: негативные последствия для клиники

    Согласно ч. 9 и 10 ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» итоги проведенной экспертизы качества медицинской помощи, которые оформляются в соответствии с приложением к Порядку, заявлены как основание, чтобы применить к клинике меры, указанные в ст. 41 данного закона, условиях договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) ( приложение 8 к Порядку).

    Как было показано выше, на основании положений ст. 41 формируется «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС».

    Такие перечни тесно связаны с Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования, принимаемым субъектом РФ. Тарифное соглашение, равно как и приложения к нему, пересматривается ежегодно ТФОМС, страховыми организациями и представителями органов местного самоуправления по территориальному принципу. В таком соглашении определяется стоимость конкретной медицинской услуги. Перечень являются приложением к соглашению. Например, согласно п. 3.8 Перечня для г. Москвы непрофильная госпитализация пациента обойдется медицинскому учреждению в 70% от той суммы, которую страховая компания должна перечислить за оказание конкретного вида медицинской помощи (медицинской услуги) согласно действующему Тарифному соглашению.

    Экспертиза качества медицинской помощи по программам добровольного медицинского страхования (ДМС) и платным медицинским услугам (ПМУ)

    Напомню, что ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусматривает разделение экспертизы качества медицинской помощи на два вида: помощь в рамках программы ОМС и вне этих рамок.

    Вне рамок ОМС, таким образом, остаются платные медицинские услуги и медицинская помощь в рамках различных программ добровольного медицинского страхования (ДМС). Для оценки их качества также применяется экспертиза качества медицинской помощи.

    Нормативная составляющая и цели проведения экспертизы качества предоставления медицинских услуг

    Порядок проведения такой экспертизы регламентирован Приказом Минздрава России от 16.05.2017 № 226н «Об утверждении порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании». Указанный приказ принят в соответствии с ч. 4 статьи 64 Федерального закона от 21.11. 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и подп. 5.2.76 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19.07.2012 г. №608.

    Государственный контроль осуществляется на основании постановления Правительства РФ от 12.11.2012 г. №1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности».

    Ведомственный контроль осуществляется на основании приказа Минздрава России от 21.12.2012 г. №1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности»

    Результаты проведения экспертизы качества предоставления медицинских услуг

    В соответствии с п. 12 Порядка если будут обнаружены нарушения оказании медицинской помощи, включая несвоевременность оказания медицинской помощи, неправильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации эксперт определяет их негативные последствия и лиц, допустивших данные нарушения.

    По итогам осуществленной экспертизы качества предоставления медицинских услуг формируется заключение в соответствии с соответствующей формой. В ней, помимо всего, указываются самые значительные отклонения, которые повлияли на исход заболевания.

    В дальнейшем, основываясь на итогах проведенной работы, контролирующие органы выносят заключение согласно существующего законодательства.

    Критерии оценки качества медицинской помощи по программам ОМС, ДМС и ПМУ

    На данный момент действуют «Критерии оценки качества медицинской помощи», которые были утверждены приказом Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

    Критерии делятся на две категории:

    • по условиям оказания мед. помощи – критерии оценки качества медицинской помощи разделяются на критерии качества оказания помощи в амбулаторных и стационарных (в том числе дневной стационар) условиях
    • по группам заболеваний (состояний) – сюда относятся список основных заболеваний и состояний.

    Сами Критерии оценки качества медицинской помощи достаточно обширны и включают в себя множество пунктов по обоим разделам. Анализ этих пунктов – тема отдельной долгой беседы.

    Примечательно, что критерии качества и амбулаторного звена и стационарного, начинаются с пункта «ведение медицинской документации». В этой связи хочется вспомнить мудрость моих учителей – преподавателей Московской Медицинской Академии. Они всегда нам, студентам, говорили: «История болезни пишется для прокурора. Что бы вы ни делали, как бы вы ни ошибались, история болезни должна быть оформлена грамотно и в соответствии с действующими нормативами». И еще, уже в плане ведения медицинской документации, нам говорили: «Сделал – запиши. Не сделал – тем более запиши!»

    Как итог отметим, что экспертиза качества оказания медицинской помощи чаще всего осуществляется в соответствии с медицинской документации, которую эксперту предоставляет клиника. Соответственно, для минимизации убытков медицинскому предприятию нужно выработать четкий протокол внутренней экспертизы медицинской документации до передачи ее экспертам страховой компании.

    Похожие записи:

    • Windows 7 home x64 торрент лицензия windows 7 home basic oem rus x64 лицензия торрент На данной странице вы сможете скачать бесплатно Windows 7 SP1 Home Basic - Оригинальные образы от Microsoft (х86-х64) [ RUS] торрент на высокой скорости без регистрации. Не забываем сказать […]
    • Развод в 42 Армада Авто (Санкт-Петербург) — Отзывы покупателей Адрес: г. Санкт-Петербург, Московское ш., 42к2 Сайт: http://auto-armada.ru Тел: 8 (812) 426-76-22 Автосалон Армада авто СПБ – отзывы покупателей Покупка подержанных машин сопряжена с рядом […]
    • Договор подряда налоги россия Договор подряда налоги в 2018 году Договор подряда с физическим лицом - налогообложение страховыми взносами в этом случае имеет некоторые особенности. По договорам подряда страховые взносы уплачиваются на обязательное пенсионное страхование (ОПС) […]
    • Гражданский кодекс ст614 Статья 4. Действие гражданского законодательства во времени 1. Акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, возникшим после введения их в действие. Действие закона распространяется на отношения, возникшие до […]
    • Гражданский кодекс ввели Статья 4. Действие гражданского законодательства во времени 1. Акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, возникшим после введения их в действие. Действие закона распространяется на отношения, возникшие до […]
    • Страховка взр дешево Дешевая туристическая страховка Вы хотите узнать какая страховка самая дешевая? Почерпнуть данную информацию можно двумя способами: Выполнив расчет туристической страховки в режиме онлайн в калькуляторе; Прочитав аналитическое исследование, […]